腎變病綜合征簡(jiǎn)稱腎綜，是指由多種病因引起的，以腎小球基膜通透性增加伴腎小球?yàn)V過(guò)率降低等腎小球病變?yōu)橹鞯囊唤M綜合征。腎病綜合征不是一獨(dú)立性疾病，而是腎小球疾病中的一組癥候群。腎病綜合征典型表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥。
腎病綜合征，不是一獨(dú)立性疾病，而是腎小球疾病中的一組癥候群。腎病綜合征典型表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥。大量蛋白尿是腎小球疾病的特征，在腎血管疾病或腎小管間質(zhì)疾病中出現(xiàn)如此大量的蛋白尿較為少見(jiàn)。由于低蛋白血癥、高脂血癥和水腫都是大量蛋白尿的后果，因此，認(rèn)為診斷的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以大量蛋白尿?yàn)橹鳌?/p>
腎病綜合癥病因
許多疾病可引起腎小球毛細(xì)血管濾過(guò)膜的損傷，導(dǎo)致腎病綜合征。成人的2/3和大部分兒童的腎病綜合征為原發(fā)性，包括原發(fā)性腎小球腎病急、慢性腎小球腎炎和急進(jìn)性腎炎等。
腎病綜合癥的癥狀
一、蛋白尿
正常成人每天尿蛋白質(zhì)排泄量不超過(guò)150mg。大量蛋白尿的產(chǎn)生是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜異常所致。正常腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)血漿蛋白有選擇性濾過(guò)作用，能有效阻止絕大部分血漿蛋白從腎小球?yàn)V過(guò)，只有極小量的血漿蛋白進(jìn)入腎小球?yàn)V液。影響蛋白濾過(guò)的因素可能有：
1、蛋白質(zhì)分子大小
腎小球毛細(xì)血管對(duì)某一物質(zhì)的清除與該物質(zhì)的有效分子半徑成反比，蛋白質(zhì)分子量越大，濾過(guò)越少或完全不能濾過(guò)。一般情況下，分子量在6萬(wàn)～7萬(wàn)道爾頓的血漿蛋白質(zhì)（如白蛋白）濾過(guò)較少，分子量大于20萬(wàn)道爾頓（如α1脂蛋白等）不能濾過(guò)，而分子量較?。ㄐ∮?萬(wàn)）的血漿蛋白，如溶菌酶、β2-mg和免疫球蛋白的輕鏈等，則可自由濾過(guò)。這種濾過(guò)作用因蛋白質(zhì)分子量不同而異的屏障作用，稱為分子選擇屏障（機(jī)械屏障）。這種屏障作用是由腎小球?yàn)V過(guò)膜的超微結(jié)構(gòu)決定的。腎小球?yàn)V過(guò)膜由內(nèi)皮、腎小球基底膜（GBM）和上皮層組成。內(nèi)皮細(xì)胞間的間隙為40～100nm，血漿中全部可溶性物質(zhì)（包括可溶性免疫復(fù)合物）均可通過(guò)；GBM由內(nèi)疏松層、致密層和外疏松層組成，GBM上有濾過(guò)，孔半徑為3.5～4.2nm，形成一層粗濾器，可允許部分白蛋白（分子半徑3.7nm）和轉(zhuǎn)鐵蛋白通過(guò)。上皮層：上皮細(xì)胞的足突之間有裂隙，其上有隔膜，上面有小孔，孔徑為4×14nm，形成一層細(xì)濾器，使比白蛋白較大的分子不能濾過(guò)。
2、蛋白質(zhì)帶電荷情況
腎小球基底膜的內(nèi)層、外層，腎小球血管袢的內(nèi)皮、上皮細(xì)胞表面及系膜基質(zhì)含有豐富的氨基多糖成分（硫酸肝素）和涎酸，兩者均使腎小球?yàn)V過(guò)膜帶陰電荷，構(gòu)成了靜電屏障。通過(guò)同性電荷相斥的原理，帶陰電荷蛋白質(zhì)清除率最低，而帶陽(yáng)電荷者清除率最高。研究證明腎小球疾病時(shí)，腎小球基膜涎酸成分明顯減少，使帶陰電荷的白蛋白濾過(guò)出現(xiàn)蛋白尿。腎小球陰電荷場(chǎng)除有靜電屏障外，還有維持細(xì)胞形態(tài)和毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)的功能。因此，臨床上單純靜電屏障作用喪失者少見(jiàn)，多伴有組織結(jié)構(gòu)功能異常。
3、蛋白質(zhì)的形態(tài)和可變性
由于上述腎小球機(jī)械屏障作用，使排列疏松呈線狀形態(tài)的分子較排列緊密呈球形的分子更容易通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜。
4、血液動(dòng)力學(xué)改變
腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性與腎小球內(nèi)壓和腎血流量有密切關(guān)系。入球小動(dòng)脈血漿流量下降和膜兩側(cè)靜水壓代償性增高，是腎小球損害時(shí)普遍的血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)機(jī)制。此時(shí)單個(gè)腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增高，出球端的蛋白濃度高于正常，使血漿蛋白經(jīng)腎小球毛細(xì)血管壁的彌散增加。腎內(nèi)血管緊張素Ⅱ增加使出球小動(dòng)脈收縮，腎小球內(nèi)毛細(xì)血管壓力增加，亦可增加蛋白漏出。
電荷屏障異常（如微小病變）主要導(dǎo)致白蛋白漏出，表現(xiàn)為選擇性蛋白尿，在光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)無(wú)異常，但用特殊染色技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管壁的陰離子明顯減少。白蛋白清除分?jǐn)?shù)增加，可反應(yīng)電荷屏障缺陷的程度。機(jī)械屏障異常，如膜性腎炎，膜增生性腎炎或伴有GBM生化、結(jié)構(gòu)改變的腎小球疾病，如糖尿病、遺傳性腎炎等均可有明顯的結(jié)構(gòu)改變，使所有的血漿蛋白濾過(guò)增加，即表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。
二、低白蛋白血癥
低白蛋白血癥見(jiàn)于大部分腎病綜合征患者，即血清白蛋白水平在30g/L以下。其主要原因是尿中丟失白蛋白，但二者并不完全平行，因?yàn)檠獫{白蛋白值是白蛋白合成與分解代謝平衡的結(jié)果。主要受以下幾種因素影響。
三、肝臟合成白蛋白增加
在低蛋白血癥和白蛋白池體積減少時(shí)，白蛋白分解率的絕對(duì)值是正常的，甚至下降。肝臟代償性合成白蛋白量增加，如果飲食中能給予足夠的蛋白質(zhì)及熱卡，患者肝臟每日可合成白蛋白達(dá)20g以上。體質(zhì)健壯和攝入高蛋白飲食的患者可不出現(xiàn)低蛋白血癥。有人認(rèn)為，血漿膠體滲透壓在調(diào)節(jié)肝臟合成白蛋白方面可能有重要的作用。②腎小管分解白蛋白能力增加。正常人肝臟合成的白蛋白10%在腎小管內(nèi)代謝。在腎病綜合征時(shí)，由于近端小管攝取和分解濾過(guò)蛋白明顯增加，腎內(nèi)代謝可增加至16%～30%。③嚴(yán)重水腫，胃腸道吸收能力下降，腎病綜合征患者常呈負(fù)氮平衡狀態(tài)。年齡、病程、慢性肝病、營(yíng)養(yǎng)不良均可影響血漿白蛋白水平。腎病綜合征患者攝入高蛋白飲食會(huì)導(dǎo)致尿蛋白增加，而血漿白蛋白沒(méi)有增加或雖有增加但甚少，而在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，如果同時(shí)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（減輕腎小球高濾過(guò)），則高蛋白飲食可使血漿白蛋白濃度增加。如果限制蛋白攝入，則尿蛋白會(huì)減少，而且血漿白蛋白水平多無(wú)改變或雖有則甚微。因此對(duì)腎病綜合征病人的飲食蛋白攝入量的控制便有了新概念。由于低白蛋白血癥，藥物與白蛋白的結(jié)合會(huì)有所減少，因而血中游離的藥物水平升高，即使常規(guī)劑量也可產(chǎn)生毒性反應(yīng)。低蛋白血癥時(shí)，花生四烯酸和血漿蛋白結(jié)合減少，從而促使血小板聚集和血栓素（TXA2）增加，后者可加重蛋白尿和腎損害。
四、水腫
水腫的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)。然而例外的情況并不少見(jiàn)。機(jī)體自身具有抗水腫形成能力，其調(diào)節(jié)機(jī)理為：①當(dāng)血漿白蛋白濃度下降，血漿膠體滲透壓下降的同時(shí)，組織液從淋巴回流大大增加，從而帶走組織液內(nèi)的蛋白質(zhì)，使組織液的膠體滲透壓同時(shí)下降，兩者的梯度差值仍保持正常范圍。②組織液水分增加，則其靜水壓上升，可使毛細(xì)血管前的小血管收縮，從而使血流灌注下降，減少了毛細(xì)血管床的面積，使毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓下降，從而抑制體液從血管內(nèi)向組織間逸出。③水分逸出血管外，使組織液蛋白濃度下降，而血漿內(nèi)蛋白濃度上升。鑒于淋巴管引流組織液蛋白質(zhì)的能力有限，上述體液分布自身平衡能力有一定的限度，當(dāng)血漿膠體滲透壓進(jìn)一步下降時(shí)，組織液的膠體滲透壓無(wú)法調(diào)節(jié)至相應(yīng)的水平，兩者間的梯度差值不能維持正常水平，才產(chǎn)生水腫。
大多數(shù)腎病綜合征水腫患者血容量正常，甚至增多，并不一定都減少，血漿腎素正常或處于低水平，提示腎病綜合征的鈉潴留，是由于腎臟調(diào)節(jié)鈉平衡的障礙，而與低血容量激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)無(wú)關(guān)。腎病綜合征水腫的發(fā)生不能僅以一個(gè)機(jī)理來(lái)解釋。血容量的變化，僅在某些病人身上可能是造成水鈉潴留，加重水腫的因素，但不能解釋所有水腫的發(fā)生，其真正的形成機(jī)制，目前尚未清楚，很可能是與腎內(nèi)某些調(diào)節(jié)機(jī)制的障礙有關(guān)。
五、高脂血癥
腎病綜合征時(shí)脂代謝異常的特點(diǎn)為血漿中幾乎各種脂蛋白成分均增加，血漿總膽固醇（Ch）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-Ch）明顯升高，甘油三酯（TG）和極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-Ch）升高。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ch）濃度可以升高，正?；蚪档?；HDL亞型的分布異常，即HD13增加而HD12減少，表明HD13的成熟障礙。在疾病過(guò)程中各脂質(zhì)成分的增加出現(xiàn)在不同的時(shí)間，一般以Ch升高出現(xiàn)最早，其次才為磷脂及TG。除數(shù)量改變外，脂質(zhì)的質(zhì)量也發(fā)生改變，各種脂蛋白中膽固醇/磷脂及膽固醇/甘油三酯的比例均升高。載脂蛋白也常有異常，如ApoB明顯升高，ApoC和ApoE輕度升高。脂質(zhì)異常的持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度與病程及復(fù)發(fā)頻率明顯相關(guān)，長(zhǎng)期的高脂血癥可在腎病綜合征進(jìn)入恢復(fù)期后持續(xù)存在。腎病綜合征時(shí)脂質(zhì)代謝異常的發(fā)生機(jī)理：①肝臟合成Ch、TG及脂蛋白增加。②脂質(zhì)調(diào)節(jié)酶活性改變及LDL受體活性或數(shù)目改變導(dǎo)致脂質(zhì)的清除障礙。③尿中丟失HDL增加。在腎病綜合征時(shí)，HDL的ApoA-Ⅰ可以有50%～100%從尿中丟失，而且患者血漿HD13增加而HD12減少，說(shuō)明HD13在轉(zhuǎn)變?yōu)檩^大的HD12顆粒之前即在尿中丟失。腎病綜合征患者的高脂血癥對(duì)心血管疾病發(fā)生率的影響，主要取決于高脂血癥出現(xiàn)時(shí)間的長(zhǎng)短、LDL/HDL的比例、高血壓史及吸煙等因素的影響。長(zhǎng)期的高脂血癥，尤其是LDL上升而HDL下降，可加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，增加患者發(fā)生急性心肌梗塞的危險(xiǎn)性。近年來(lái)，高脂血癥對(duì)腎臟的影響已引起了不少學(xué)者的重視。脂質(zhì)引起腎小球硬化的作用已在內(nèi)源性高脂血癥等的研究中得到證實(shí)。脂代謝紊亂所致腎小球損傷的發(fā)生機(jī)理及影響因素較為復(fù)雜，可能與下述因素有關(guān)：腎小球內(nèi)脂蛋白沉積、腎小管間質(zhì)脂蛋白沉積、LDL氧化、單核細(xì)胞浸潤(rùn)、脂蛋白導(dǎo)致的細(xì)胞毒性致內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脂類介質(zhì)的作用和脂質(zhì)增加基質(zhì)合成。
血中其他蛋白濃度改變
腎病綜合征時(shí)多種血漿蛋白濃度可發(fā)生變化。如血清蛋白電泳中α2和β球蛋白升高，而α1球蛋白可正常或降低，IgG水平可顯著下降，而IgA、IgM和IgE水平多正常或升高，但免疫球蛋白的變化同原發(fā)病有關(guān)。補(bǔ)體激活旁路B因子的缺乏可損害機(jī)體對(duì)細(xì)菌的調(diào)理作用，為腎病綜合征病人易感染的原因之一。纖維蛋白原、凝血因子V、Ⅶ、Ⅹ可升高；血小板也可輕度升高；抗凝血酶Ⅲ可從尿中丟失而導(dǎo)致嚴(yán)重減少；C蛋白和S蛋白濃度多正?；蛏?，但其活性降低；血小板凝集力增加和β-血栓球蛋白的升高，可能是潛隱的自發(fā)性血栓形成的一個(gè)征象。
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