1、急性呼吸困難的鑒別診斷
急性呼吸困難的原因主要有心源性和肺源性兩大類（表1）。兩者的治療方案和預(yù)后是不同，及早鑒別并治療能最大限度的縮短治療時(shí)間，提高治療效果。
新西蘭Christchurch研究顯示，急性心力衰竭患者的NT-proBNP水平明顯高于其他原因所致的急性呼吸困難（COPD（慢性阻塞性肺炎）、肺炎、哮喘、肺癌并發(fā)癥、肺 栓塞、間質(zhì)性肺病等）患者。
ICON研究在以往工作的基礎(chǔ)上綜合分析，指出了NT-proBNP診斷心力衰竭的最佳截點(diǎn)為1243 pg/mL。由于年齡對(duì)其有明顯影響，隨后根據(jù)年齡分組，分別采用450 pg/mL、900 pg/mL和1800 pg/mL為截點(diǎn)，可將總體陽(yáng)性預(yù)測(cè)提高至88%，并不降低總的敏感性或特異性。這樣雖然不單一截點(diǎn)策略更復(fù)雜，但是NT-proBNP用于年輕心力衰竭患 者的敏感度增高，老年心力衰竭患者的特異性增強(qiáng)。
注：1、體重過重、存在腎功能損害時(shí)無需調(diào)整診斷和排除截點(diǎn)，除非偶爾有年輕患者存在顯著的慢性腎臟疾病或者患者存在嚴(yán)重的腎臟疾病。
2、約有20%的急性呼吸困難患者NT-proBNP位于灰區(qū)。在急性心力衰竭引發(fā)的呼吸困難患者中，灰區(qū)多見于癥狀較輕的心力衰竭、舒張性心力衰竭以及體重指數(shù)增高者 。因而灰區(qū)并不代表良性預(yù)測(cè)，更不能代表陰性結(jié)果。
需要注意的是，上述診斷截點(diǎn)有特定的適用范圍，即主要針對(duì)急性呼吸困難的患者，因此不能用于慢性心力衰竭的鑒別診斷。
2、急性心衰的治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估
急性心力衰竭治療有效者NT-proBNP水平迅速降低。NT-proBNP水平不降或者升高提示治療無效或者疾病加重，是調(diào)整或更改治療方案的依據(jù)。
連續(xù)檢測(cè)NT-proBNP對(duì)治療效果評(píng)估和預(yù)后有價(jià)值。由于NT-proBNP水平升高的幅度因病理不同而不同，即使在同一個(gè)體中也有顯著的生物學(xué)變異，因而建議用治療前 后NT-proBNP水平變化的百分比作為治療有效的依據(jù)。
在預(yù)后方面，NT-proBNP不僅適用于心源性呼吸困難，同樣也適用于肺源性呼吸困難。臨床研究顯示，入院時(shí)血漿NT-proBNP的水平與住院期（7天）、近期（2-3個(gè)月 ）、遠(yuǎn)期（1年內(nèi)）的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。NT-proBNP越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。一般地，NT-proBNP> 5000 pg/mL提示心衰患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)高，NT-proBNP> 1000 pg/mL提示心衰患者 遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)高。
3、慢性心力衰竭的診斷
國(guó)外一些研究對(duì)NT-proBNP在有癥狀來門診就診的患者中排除心衰的價(jià)值進(jìn)行探討，一致認(rèn)為NT-proBNP可以作為排除心力衰竭的指標(biāo)，對(duì)門診患者具有極高的陰性預(yù) 測(cè)值（疾病陰性/檢測(cè)陰性）。采用正常參考值作為排除截點(diǎn)，可以到達(dá)92%-100%的陰性預(yù)測(cè)值。
慢性心力衰竭的診斷截點(diǎn)難以確定，超過正常參考值都可懷疑心衰。原因是慢性心力衰竭患者的NT-proBNP水平總體低于急性心力衰竭，需要作出的鑒別診斷較多，包 括各種可以伴有NT-proBNP不同程度增高的非心力衰竭疾病，如慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、心房顫動(dòng)等。因而心力衰竭的診斷應(yīng)遵循相關(guān)的流程。
4、慢性心力衰竭的預(yù)后與治療監(jiān)測(cè)
NT-proBNP水平是慢性心力衰竭最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)后因素之一，與患者近期、遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Val-HeFT研究發(fā)現(xiàn)就診時(shí)懷疑心力衰竭的患者其NT-proBNP每增加500 pg/mL，病死率增加3.8%，住院率增加3%。國(guó)內(nèi)臨床研究也顯示以302 pg/mL為界，NT-proBNP水平較高組因心臟病再次入院和心因性死亡率是NT-proBNP水平較低組的4.63倍（ 遠(yuǎn)期，隨訪423天）；而以20000 pg/mL為界，NT-proBNP水平較高組的死亡風(fēng)險(xiǎn)是NT-proBNP水平較低組的48.8倍（近期，隨訪3個(gè)月）。
對(duì)于慢性心力衰竭，任何時(shí)間單次測(cè)定，均有助于危險(xiǎn)分層，而連續(xù)檢測(cè)NT-proBNP更有助于判斷遠(yuǎn)期預(yù)后。同時(shí)將NT-proBNP與心肌損傷標(biāo)記物（如心肌肌鈣蛋白） 及影像學(xué)結(jié)合，能獲得更多的預(yù)后信息，因此建議用于每一位患者的預(yù)后評(píng)價(jià)。
臨床觀察顯示，有效的心力衰竭治療會(huì)伴隨NT-proBNP的下降。但是以NT-proBNP檢測(cè)指導(dǎo)心衰的治療（使NT-proBNP盡可能到達(dá)設(shè)定的NT-proBNP靶目標(biāo)）并未取得顯 著的效果，即使獲得收益的患者也多是75歲以下的患者（Pfisterer et al. JAMA. 2009, 301: 383-392；Lainchbury et al. J Am Coll Cardiol. 2010, 55: 53-60）。這 可能與心腎功能的恢復(fù)能力有關(guān)，年齡越小的患者，心腎功能越容易恢復(fù)。因此對(duì)于年齡較小的患者可考慮在兼顧生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上，盡可能地降低NT-proBNP水平。
5、冠心病的預(yù)后
對(duì)于冠心病（無論是ACS還是穩(wěn)定性冠心?。┗颊?，心肌缺血缺氧導(dǎo)致心室舒縮功能障引起心肌牽拉是導(dǎo)致NT-proBNP分泌的重要原因。NT-proBNP增高的程度與心肌梗 死的范圍、位置以及左心室功能不全的程度相關(guān)。
大量研究顯示NT-proBNP與冠心病患者的近期或遠(yuǎn)期心血管死亡和全因死亡密切相關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)進(jìn)行心肌梗死患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，以NT-proBNP 水平75百分位為界， 患者入院時(shí)NT-proBNP的水平較高者1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是NT-proBNP的水平較低者的4.10、5.56和4.00倍。針對(duì)無心力衰竭癥狀的穩(wěn)定性冠心病患者的臨床 研究也發(fā)現(xiàn)，其NT-proBNP與以后發(fā)生的心血管事件相關(guān)。
綜上，NT-proBNP是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)預(yù)后因素，有助于預(yù)測(cè)以后發(fā)生心力衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。如果結(jié)合臨床判斷和超聲心動(dòng)圖參數(shù)，可以進(jìn)一步提高預(yù)后判斷能力。
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