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C反應(yīng)蛋白高難道就非要用抗生素嗎?

更新時(shí)間:2022-07-18 10:52:46  推薦指數(shù):

  CRP雖是個(gè)英文縮寫(xiě),可中國(guó)的家長(zhǎng)們應(yīng)該不陌生,因?yàn)楹⒆影l(fā)熱到醫(yī)院就診,通常會(huì)被采血做這項(xiàng)檢查,同時(shí)還少不了血常規(guī)。

  CRP就是那個(gè)跟在血常規(guī)后面形影不離的小弟,成為很多醫(yī)生判斷細(xì)菌還是病毒感染的工具。

  小知識(shí):CRP是什么?

  CRP是英文C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein)的縮寫(xiě),由肝臟合成。

  多種疾病導(dǎo)致的急、慢性炎癥(包括感染性和非感染性炎癥疾病)都可引起CRP不同程度的升高。注意,感染可導(dǎo)致炎癥,但炎癥≠感染(這個(gè)問(wèn)題我以后會(huì)專門(mén)寫(xiě)一篇詳述)。

  雖然身體處于炎癥狀態(tài)下,就容易檢測(cè)到CRP的上升,但它缺乏特異性(也就是,它的上升不代表身體肯定處于炎癥狀態(tài),也難以指向具體的某一疾?。?。

  比如肥胖、糖尿病、高血壓、口服激素替代治療、尿毒癥、睡眠障礙、飲酒、吸煙,抑郁或其他非炎癥狀態(tài)都可能導(dǎo)致CRP升高。

  為什么血CRP檢測(cè)會(huì)成為很多醫(yī)生判斷細(xì)菌還是病毒感染的工具?

  因?yàn)椴糠謬?yán)重細(xì)菌感染的狀態(tài)下,血CRP會(huì)明顯上升。但是要注意的是,反之并不成立,也就是CRP顯著上升不能推定就是嚴(yán)重細(xì)菌感染。

  另外,不僅細(xì)菌感染,病毒感染也會(huì)導(dǎo)致血CRP的上升。只不過(guò)相對(duì)細(xì)菌感染,病毒感染者CRP上升程度往往較低,但也有例外。

  比如可致皰疹性咽峽炎和手足口病的腸道病毒感染,還有今天要說(shuō)的腺病毒感染都可以引起CRP大幅度上升。

  血常規(guī)中白細(xì)胞的變化也有類似的特點(diǎn)(白細(xì)胞升高也不是細(xì)菌感染時(shí)特有的表現(xiàn),病毒感染也可以導(dǎo)致)。

  所以你看,如果僅僅根據(jù)CRP(包括血白細(xì)胞)的數(shù)值變化來(lái)判斷感染原因,就有麻煩了,會(huì)導(dǎo)致誤判以及隨后的錯(cuò)誤干預(yù)。

  也許家長(zhǎng)會(huì)問(wèn),那么有沒(méi)有更好的可以幫助醫(yī)生判斷孩子是細(xì)菌還是病毒感染的工具(化驗(yàn)檢查)?

  遺憾的是,盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異,但迄今還沒(méi)有一個(gè)可以快速、準(zhǔn)確的用于判斷細(xì)菌還是病毒感染的化驗(yàn)指標(biāo)。

  至于血常規(guī)和CRP,我個(gè)人一直不偏愛(ài)(我面診過(guò)的患兒家長(zhǎng)應(yīng)該印象深刻吧),通常我也會(huì)婉拒家長(zhǎng)提出的查血要求。

  但在我的門(mén)診中,經(jīng)常會(huì)看到不少其實(shí)是腺病毒感染的發(fā)熱患兒,在外院因?yàn)檠R?guī)和CRP的嚴(yán)重異常被使用抗生素。(見(jiàn)我此前的公眾號(hào)文章,可點(diǎn)擊右側(cè)標(biāo)題:血常規(guī)白細(xì)胞一萬(wàn)四,CRP 68,不一定是細(xì)菌感染)。

  腺病毒感染的孩子被使用抗生素不無(wú)原因。

  因?yàn)槌朔磸?fù)高熱,他們還常常出現(xiàn)扁桃體腫大充血以及分泌物(會(huì)被認(rèn)為是扁桃體化膿),再結(jié)合血檢異常(白細(xì)胞數(shù)值和CRP顯著升高),醫(yī)生不敢不用抗生素。

  確實(shí),遇到這種情況,有幾個(gè)家長(zhǎng)和醫(yī)生不擔(dān)心?如果又無(wú)法通過(guò)化驗(yàn)手段明確是否腺病毒感染,給抗生素就成了比較“保險(xiǎn)”的選擇。

  腺病毒感染時(shí),使用再高級(jí)的抗生素也無(wú)法緩解反復(fù)的高熱(除非在腺病毒感染的后期,本來(lái)體溫就要恢復(fù)正常了,正好使用了抗生素,會(huì)被誤認(rèn)為是抗生素的療效)。

  我想,一個(gè)敏感的臨床醫(yī)生,這時(shí)候就應(yīng)該懷疑那些白細(xì)胞、CRP的異常增高不一定就是細(xì)菌感染的標(biāo)志(而不是考慮換用更強(qiáng)大的抗生素)。

  當(dāng)然,高層次的醫(yī)生,也許會(huì)設(shè)計(jì)合理的臨床研究去驗(yàn)證自己的猜想(但需要相當(dāng)?shù)臈l件支撐以及研究周期)。

  而有心的醫(yī)生,也完全可以去嘗試通過(guò)搜索去尋求答案(建議使用英文)。

  如果用心去搜,會(huì)發(fā)現(xiàn)其實(shí)多年前就有不少腺病毒感染后血細(xì)胞以及C反應(yīng)蛋白變化規(guī)律的臨床研究。

  比如一篇被高引用的論文顯示:對(duì)87名腺病毒感染兒和130名流感感染兒進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn),他們的白細(xì)胞數(shù)分別是16×109/L和8.5×109/L,CRP中位值分別為49mg/L和9mg/L。

 

  可見(jiàn),相對(duì)流感病毒感染,腺病毒感染者更容易出現(xiàn)血白細(xì)胞數(shù)目以及CRP的上升。

  對(duì)腺病毒感染患兒繼續(xù)分析,發(fā)現(xiàn)CRP越高者,熱峰越高,白細(xì)胞數(shù)目也越高。

  另一研究顯示:腺病毒感染兒往往反復(fù)高熱(98%,平均熱峰 39.8℃),大多流涕(89%)、咳嗽(71%),扁桃體炎(59%);有77%的患兒血白細(xì)胞數(shù)超過(guò)15.0×109/L(有50%超過(guò)20.0×109/L),56%的患兒CRP超過(guò)40mg/L(20%超過(guò)100mg/L);反映炎癥程度另一指標(biāo)——血沉也顯著升高。

  這些結(jié)論顯示:在沒(méi)有明確細(xì)菌感染證據(jù)的情況下,腺病毒感染者多數(shù)會(huì)出現(xiàn)血白細(xì)胞以及CRP的顯著增高。這些上升的數(shù)值提示腺病毒感染引發(fā)了身體強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng),而不是發(fā)生了細(xì)菌感染。

  類似的研究不少,結(jié)論相近,不一一列舉。這些結(jié)論符合我的臨床觀察。

  只可惜,鼻咽拭子取樣進(jìn)行腺病毒的快速檢測(cè)在國(guó)內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不開(kāi)展,這導(dǎo)致很多腺病毒感染者無(wú)法被早期診斷。

  也許正因?yàn)檫@些快速檢測(cè)手段的缺乏,很多臨床醫(yī)生才一直通過(guò)血常規(guī)和CRP數(shù)值的變化去判斷細(xì)菌還是病毒感染。

  當(dāng)然,血常規(guī)和CRP肯定不是一個(gè)一無(wú)用處的檢查(部分時(shí)候挺重要),只不過(guò)很多時(shí)候,醫(yī)生的過(guò)于依賴導(dǎo)致它們的價(jià)值被夸大。

  作為醫(yī)生,需要多反思和總結(jié)(平時(shí)堅(jiān)持學(xué)習(xí)、更新知識(shí)就不用說(shuō)了),如果僅僅靠一個(gè)敏感性和特應(yīng)性都不高的化驗(yàn)指標(biāo)(比如血常規(guī)和CRP)來(lái)左右醫(yī)療決策,患者就可能面臨錯(cuò)誤的診治。

全程C-反應(yīng)蛋白定量檢測(cè)試劑
全程C-反應(yīng)蛋白定量檢測(cè)試劑

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