以下這個(gè)場景在臨床并不陌生……
醫(yī)師的獨(dú)白：每逢D-二聚體升高的患者，內(nèi)心就會莫名緊張，患者是不是長血栓啦？或者肺栓塞？
執(zhí)行醫(yī)囑：詳細(xì)詢問病史，立即檢查下肢血管彩超、胸部增強(qiáng)CT等項(xiàng)目，以除外血栓等疾病。一旦證實(shí)醫(yī)師的假設(shè)，抗凝和/或溶栓治療就馬上安排。
一、D-二聚體是什么?其合成過程是怎樣的？
D-二聚體是纖維蛋白（俗稱：血凝塊）的降解產(chǎn)物，其在人體的合成途徑如圖1所示。
二、D-二聚體有何特點(diǎn)
D-二聚體是臨床常用的檢驗(yàn)指標(biāo)，其數(shù)值上升常反映人體高凝、纖溶亢進(jìn)。D-二聚體的特異性低，某些生理和病理過程均會致其數(shù)值上升。具體如下：
生理：高齡、妊娠等。
隨著年齡增加，D-二聚體可呈現(xiàn)生理性增高。為降低D-二聚體在高齡人群中的假陽性，美國急診醫(yī)師協(xié)會等機(jī)構(gòu)推薦“年齡校正的D-二聚體數(shù)值”用于該類人群，即患者年齡＞50歲，D-二聚體的校正公式[2]：年齡（歲）*0.01，單位：mg/L，該公式的數(shù)值作為正常參考值上限。
此外，其他人群D-二聚體數(shù)值的正常上限推薦為0.5mg/L。
病理：血栓性疾病[深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、靜脈血栓栓塞（VTE）]、血管性疾病[急性主動(dòng)脈夾層（AAD）]、腫瘤、敗血癥等。
檢測D-二聚體便利、成本低，且數(shù)值正常的D-二聚體是排除DVT、PE的重要方法。所以，D-二聚體常用于臨床診療中。
三、升高的D-二聚體對臨床診治有何意義？
VTE、PE、腫瘤、感染、自身免疫性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、燒傷、創(chuàng)傷、心腦血管疾?。ㄐ募」Ｋ馈⒅鲃?dòng)脈夾層、心房顫動(dòng)、缺血性腦卒中）、溶血、輸血反應(yīng)、溶栓治療等均可導(dǎo)致D-二聚體升高[3]。
當(dāng)收治D-二聚體升高的患者，應(yīng)想到上述原因。此外，需要辯證看待D-二聚體的臨床意義，合理安排相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查。
四、導(dǎo)致D-二聚體升高的常見疾病
1、DIC
DIC的診斷可參考國際血栓與止血協(xié)會發(fā)布的評分準(zhǔn)則，該準(zhǔn)則評分范圍為0-8分，得分≥5分的患者有DIC的可能。
D-二聚體＞500mg/L的患者可能存在DIC，且隨著病程進(jìn)展，D-二聚體將進(jìn)一步升高[6]。
2、VTE
升高的D-二聚體數(shù)值提示發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體數(shù)值≥正常值上限2倍的人群，其發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)是D-二聚體數(shù)值正常的3.5倍[7]。D-二聚體濃度＞3000mg/L應(yīng)考慮VTE、AAD、腫瘤的可能[8]。
3、腫瘤
腫瘤的侵襲生長可刺激凝血級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致纖維蛋白的生成及后續(xù)被纖溶酶分解，進(jìn)而血液高凝、D-二聚體數(shù)值飆升。D-二聚體＞20mg/L的患者，其確診為腫瘤的比例≥40%[9]。而且腫瘤與VTE關(guān)系密切，約1/3的VTE患者合并腫瘤。
4、PE
對于PE患者，使用肝素等抗凝治療后，D-二聚體數(shù)值可下降。若抗凝治療結(jié)束后，D-二聚體出現(xiàn)回升，應(yīng)警惕PE復(fù)發(fā)可能；年齡、合并癥、血栓位置等均是PE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[10]。D-二聚體的數(shù)值＜0.5mg/L，可基本排除PE。
5、AAD
部分AAD患者的臨床表現(xiàn)不典型，有患者以腹痛、惡心、背痛為主訴就醫(yī)。D-二聚體診斷AAD的靈敏度高，AAD發(fā)病24h內(nèi)可參考D-二聚體的數(shù)值作出診斷。一般來說，AAD患者的D-二聚體水平明顯升高。但研究表明，D-二聚體因AAD患者的夾層情況、假腔狀態(tài)的差異，其數(shù)值天壤懸隔。
5、D-二聚體的局限性
盡管D-二聚體對診斷VTE、PE、AAD等疾病具有參考價(jià)值，但其特異性低，可受到多個(gè)因素的干擾。高齡、妊娠、肝病、腎病、近期有手術(shù)史等均可導(dǎo)致D-二聚體濃度升高[12]，辨別D-二聚體升高的原因充滿挑戰(zhàn)。
與此同時(shí)，D-二聚體在臨床的診斷價(jià)值受到質(zhì)疑。如何科學(xué)、合理看待D-二聚體這個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)？筆者認(rèn)為詢問病史、臨床查體特別重要，并建議篩查血管彩超、增強(qiáng)CT、心臟彩超、盆腔磁共振靜脈造影等醫(yī)學(xué)項(xiàng)目以除外相關(guān)疾病。
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